一文看懂医疗双轨制，你将如何就医与买药？

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最近有两件医疗圈的大事正在发生。一个是国家医保局在2025年立项指南中预设了“互联网首诊”价格项目。说白了，就是“放开业务”，允许更加多元化的看病方式。
第二件事，是两份有关医药创新的征求意见稿，引发了行业震动。分别是《关于医保支持创新药高质量发展的若干措施(第二轮征求意见稿)》，和《关于完善药品价格形成机制的意见（征求意见稿）》。
这两份文件虽然还处于征求意见的阶段，还不是定稿，但代表的改革取向，已经震动业内。这其实是“放开价格”，允许更加多元化的药品定价方式。
今天，我们再次请来了资深政经趋势学者、得到App新的年度大课《政经参考》的课程主理人马江博老师，和你谈一谈，医疗领域这两件至关重要的大事。

马老师说，这两件事叠加在一起，会加速医疗双轨制的到来，更会深刻地影响我们每一个人以后看病、就诊、吃药、付费的各个环节。

作者：马江博

来源：得到App《政经参考》

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放开“互联网首诊”，意味着什么？

最近，据国家医保局价格招采司司长丁一磊透露，国家医保局在2025年立项指南中预设了“互联网首诊”价格项目，一旦技术准入条件成熟，就可以立即放开，无缝衔接。

虽然目前这只是个“预设”，但显然预示着监管部门已经开始明确这个方向了。这意味着，以后对于某些病症，我们可以不用去线下实体医院，直接在线上就能完成首次就诊，问诊开方。

所谓的互联网首诊，其实就是和复诊所对应的一种说法，以前在互联网上，是只能做复诊的，首诊必须要去线下实体医院做，线上平台不允许给首诊用户问诊开方。这一禁令来源于2018年发布的《互联网诊疗管理办法（试行）》，文件明确规定：“不得对首诊患者开展互联网诊疗活动。”虽然在2020—2022年期间，天津、广东、四川等地，其实都出现过变相突破，尝试给互联网首诊松绑，但绝大部分最终都被中央叫停了。禁止互联网首诊，自然是为了保障医疗安全和数据安全，避免出现误诊、医疗事故、数据泄露等情况，导致患者权益受到损害。那么现在，为什么又要放开互联网首诊了呢？主要有这么两个核心原因：第一，虽然政策明面上确实禁止，但互联网首诊还是以某种变相形式实际存在，而经过这么多年的数据沉淀，监管部门慢慢发现，不管是首诊还是复诊，其实风险都是在可控范围内的。第二，现在大家就医，基本扎堆在省里和市里比较大的医院内，这一趋势在近年来还在不断加剧，造成了医疗资源严重失衡。数据显示，2023年，3.58%的规模医院，却服务了83.5%的就诊人次。因此，放开互联网首诊，可以缓解大医院的医疗资源紧张问题，也能变相增加医疗服务供给，便于医保控费。这背后体现的是财政逻辑，我之前说，看政策，关键要看背后钱的流向。不仅放开互联网首诊的原因很复杂，它这次放开的影响也同样非常深远。首先，线上医疗用户会从纯复诊患者，扩展到全人群，患者不用再到线下医院去诊断，直接在线上就可以开方子治疗，轻症和慢病市场的增量空间，可能会达到千亿级甚至万亿级。其次，线上医疗平台之前受制于政策禁令无法扩张，现在则是可以加快布局业务，而且盈利模式会更加多元化，从单一的“卖药”，转向“问诊+数据+保险”的多元变现方式，医生群体也会有更加多元的收入方式。不过在这个过程中，公立医院和互联网平台关于资源的争夺和竞争会加剧，公立医院占据医生资源，平台则占据流量入口。最后，对于我们消费者来说，也会更加方便，以后小病小痛可以直接在线上就诊。尤其是当线上平台和线下医院的合作越来越广泛，更多的三甲医院医生入驻线上平台后，我们不出门就可以享受到优质的医疗服务，这对很多家住乡镇和行动不便的朋友来说，会是一个好消息。

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想买贵药？请选丙类

咱们来说说第二件事，两份有关医药创新改革的征求意见稿，也就是《关于医保支持创新药高质量发展的若干措施(第二轮征求意见稿)》，和《关于完善药品价格形成机制的意见（征求意见稿）》。我先给出我的判断，这两份文件针对当前的两个关键难题，也就是药品质量和创新研发，提出通过“放开”药品价格体系的方法，来为创新药的发展腾出更大空间。那么，中国之前的药品价格体系是什么样的？为什么又要放开呢？先说说之前的药价体系。中国的药品价格在2015年之前，更多的是政府定价，确保药品价格稳定；而2015年之后，国家发改委发文取消绝大部分药品的政府定价，之后药品的定价机制出现了长达几年的空白真空期。直到2018年，医疗题材电影《我不是药神》上映，引发深刻的社会影响，国谈和集采制度随之横空出世，也就是国家和药企谈判，用销量换低价，集中采购药品供应给医院。但这么一来，国谈、集采的敲定价格，就成为了事实上的药品定价方式，因为医保基金是最大的购买方和支付方，如果药企要自主定价，就要放弃医保基金和公立医院的市场，如果要销量，就只能接受国谈和集采的定价，也就是价格和销量不可兼得。对于患者来说，治病吃药更加划算了，但随着时间推移，有两个问题也开始显现了，目前看，这也是这次两份征求意见稿想着力解决的问题：第一，就是医疗质量的问题。在集采推进过程中，国产药企纷纷选择了保销量弃价格，而外资药企更多地选择了保价格弃销量。所以很多的进口药从公立医院消失了，而国产药，因为仿制药的药效因素，似乎口碑并不太好。第二，是创新药的研发问题。集采的低准入价，极大地压缩了创新药的研发利润，所以就没人愿意去研发。
数据显示，2024年协议期内，谈判药医保支付达到920亿元，但同期创新药的融资额，不足2021年峰值的17%，有研发能力的药企因为业绩压力，被迫大量出海，但无奈的是，在国内价格受限的新药，在国外也卖不上高价。那么，针对这两个问题，目前传出的这两份征求意见稿给出了新的解决方案。目前看主要有两个做法：第一，是完善首发价格机制。就是药企可以对未来上市的新药进行自我评测，按分值进入高、中、低三个组别，分值越高，首发价格的自由度越高，价格稳定期最长可以达到5年，相当于是自主定价了。因此，这个价格放开，是面向通过评测后的药品的。但“健闻咨询”也提到，有部分企业担心门槛还是有点高。如果企业达不到门槛，怕是很难真正地自主定价，那怎么办呢？这就引出了两份文件的第二个关键大招：就是增加和明确丙类目录。什么是丙类目录呢？我们先得了解下甲类和乙类目录。甲类目录是临床必需、价格较低的药品，由医保基金全额支付；乙类目录是临床可选、价格稍高的药品，由医保基金和患者共付。而丙类目录，则是因为超出 “保基本” 的功能定位，暂时无法纳入医保目录，但创新程度很高、具有显著临床应用价值的药品，对于这些更顶级的进口药，或者国内的创新药，医保将完全撒手，既不管定价，也不管支付，完全由患者自付。既然去除了集采和国谈的枷锁，而且还由患者自付，那么药企当然就可以通过提高药价来收回研发成本了。但是你先别担心，国家肯定也要为患者考虑，不能让患者的负担过重，所以文件中的另一个动作就是鼓励商保参与。鼓励商业保险公司与创新药企业协商，通过量价挂钩、疗效付费、分期付款等方式，共同分担创新药的费用和研发风险。所以，增加丙类目录的根本目的，是增加更多的付费主体，比如患者、保险公司等，从而让医保不再是唯一付费方。毕竟付费主体多了，定价机制自然就多元化了，创新药的低溢价问题也就迎刃而解了，这样中国的医药产业创新才能起来，患者想多花钱用好药也有了渠道。

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加速医疗双轨制

再回到我们开头说的，两份文件的核心都是“放开”，让更多的主体进入到医疗市场中来。放开互联网首诊，是让互联网平台企业进军线上医疗，提供更多的轻症医疗供给，不去挤兑重症病人的大医院资源，同时也让大医院的医生资源能够向下延伸，解决医疗资源不平衡的问题，更好地保证普通人的就医需求。在这个过程中，互联网企业的介入，和商业空间的增加，或许能进一步降低成本，涌现出更多的创新模式。而放开部分药品的价格定价体系，则是为了让商业保险公司加入进来，给创新药研发兜底，既减轻了医保基金的支出压力，也增加了医疗体系的供给。通过丙类药品目录，政府明确医保支付范围，让医保“保基本”，而高端创新药则进入市场化定价，由患者自费或商业保险承担，推动形成医保与商业保险并存的双轨体系。而这会在客观上深刻地加速“医疗双轨制”的到来。之前我说过，未来医疗体系的大趋势就是“医疗双轨制”，也就是国家医保和公立医院保基本需求，让所有人看得起病；商业保险和私立、外资医院保高端需求，提供更好的服务，但是成本更高。所以这里我再次提醒你，面对双轨制的医疗，你也要有双轨制的应对，根据自己的经济收入和家庭需求，提前做好准备，有基本的规划意识。以后医疗这件事，会变得越来越复杂，越来越重要。