一起施工升降机事故处理决定的思考

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必须转变目前处理生产安全事故的方式方法

——由一起施工升降机事故处理报告引发的思考

来源：安康乐之家（原安全论坛）  2015.09.18  06:01

摘要：某起施工升降机事故处理决定通知书引起笔者对施工升降机多起事故案例的关注，深入研究才感觉到要想真正了解事故的原因又是很困难。安全事故调查处理的目的究竟是什么，“四不放过原则”如何坚守，如何才能防止施工升降机事故的重复发生？笔者围绕这些问题进行了初浅的研究，并提出转变目前生产安全事故的方式方法一些自己的意见和建议。

关键词：施工升降机 事故 事故调查报告

【引言】

2011年10月6日，某市建筑工地发生施工升降机倾覆事故，导致4人死亡、1人受伤。事故次日，即2011年10月7日该省住房和城乡建设厅发出了关于对该起事故的书面通报；事故第三天，即2011年8日上午，该省住房和城乡建设厅公布了事故调查的初步结果。事故发生20多天后，该省安全生产监督管理部门组成的事故调查组对该工地施工升降机安装检测机构有关人员进行了问询，之后没有再问询过相关问题。事故发生4个月后，即2012年2月9日该省安全生产监督管理部门发出了关于该起事故的处理决定，处理决定中对租赁公司法人、事故升降机所有人、项目部经理、项目负责人、生产负责人、专职安全员、监理部总监理师、项目部专业监理师、安装检测机构部门负责人、开发公司副总经理、该市环保局副局长、安全生产工作副主任、质监站站长、建管处主任、住建委副主任在内的15人行政处罚或处分，给予包括机械租赁公司、安装检测机构、建设单位、施工总承包单位、监理单位、管委会、住建委在内的7家单位20万以上的罚款或通报处罚。处罚决定通知文件发出后第二个月,省安全生产监督管理部门又向安装检测机构发出了《听证告知书》（告知书落款处没有具体的发文时间），此时安装检测机构才得知本机构已被处罚。

先做处罚决定，后发听证告知书是违反国家有关规定的。根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定：行政机关作出责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚决定之前，应当告知当事人有要求举行听证的权利；当事人要求听证的，行政机关应当组织听证。显然，安装检测机构不服，提出申请听证，但苦于没有见到有关该起事故的正式事故调查技术报告。询问当地建设行政管理部门相关人员，也表示没有见到正式的事故调查技术报告的文件。就此，笔者陷入了困惑，是否所有的事故都没有公布事故调查技术报告呢？拜访长期从事有关建筑安全管理方面的人士，他们几乎肯定地说，他们也很难看到相关事故调查技术报告的文件。笔者为此展开了研究，提出了相关意见和建议。

【正文】

目前，我国建筑施工现场的施工升降机事故频发，据不完全统计仅2011年施工升降机事故就发生了10起左右，造成了10多人的伤亡。事故发生后，由于种种因素使得许多事故的原因未能及时准确地反映，所以不能有效地吸取教训，同类性质或原因的事故重复发生。笔者认为，不改变目前生产安全事故调查处理的现状，生产安全事故就很难得到有效控制。

一、近几年施工升降机事故调查处理状况分析

目前笔者只能通过网上了解施工升降机的案例，下表是笔者通过网上了解的事故案例统计。

序号	时间	事故简介
1	2004年12月8日	一工地升降机吊笼坠落造成6人死亡、17人受伤。
2	2007年11月14日	一工地施工工地升降机吊笼坠落事故，造成11死6伤。
3	2008年4月30日	一工地起重臂拆卸吊装作业的塔式起重机倾翻，当场撞倒施工升降机轨道，导致一部正在运行的施工升降机迅速从高空坠落至地面，造成3人死亡2人受伤。
4	2008年10月5日	一工地施工升降机坠落事故，造成7人死亡。
5	2008年10月30日	一工地施工升降机坠落事故，造成12人死亡。
6	2008年12月27日	一工地升降机吊篮冲顶坠落事故，造成18人死亡。
7	2009年2月18日	一工地施工升降机坠落事故，造成2人死亡2人重伤。
8	2009年9月15日	一工地升降机抵挡不住强台风的吹袭，于昨日凌晨2时左右，倾倒在路面上。事故没造成人员伤亡。
9	2009年9月25日	一工地施工升降机突然从13楼坠下，升降机内的一名电工受重伤。据报道，当时这名电工及时送医院抢救。
10	2010年1月13日	一工地几十名工人对一处建筑外墙进行装修时，正在运转的巨型升降机钢索突然断裂，升降机上的两名工人从6楼坠落，致使一名工人当场身亡，另一名工人伤重入院抢救。
11	2010年1月18日	一工地施工升降机失控，造成1人死亡。
12	2010年3月4日	一工地一部正在安装中的施工升降机轿厢突然坠落，砸中正在梯井内作业的工人，致其当场死亡。
13	2010年8月16日	一工地施工升降机坠落事故，造成11人死亡。
14	2010年9月16日	一工地一名20岁的男子在搬运水泥时，随同升降机一起坠下。据报道，当时该男子及时送医院抢救。
15	2010年10月23日	某地块一标段3号楼工程发生一起施工升降机轿厢滑落坠地事故，造成轿厢内18人不同程度受伤。
16	2011年7月1日	一工地施工升降机从18楼突然坠下，造成3人受伤。
17	2011年8月3日	一在建工地发生建筑施工电梯坠落事故，导致3人死亡。
18	2011年8月17日	一非法建房工地上，一名无操作资格证的工人在操作升降机时失误，导致升降机吊斗倾斜，吊斗内4人从高处坠落，其中3人死亡，1人受伤。
19	2011年9月4日	一工地因施工升降机操作问题，发生一起人员重伤事故，“脑壳差点搬了家”。
20	2011年9月30日	一栋出租屋旁，一个用于施工的升降架突然倒塌，未发生人员伤亡事故。
21	2011年10月6日	一工地发生施工升降机倾覆事故，导致4人死亡、1人受伤。
22	2011年11月2日	一施工工地上施工升降机突然坍塌，导致站在施工升降机上作业的工人从高空坠落，造成重伤。
23	2011年11月7日	一工地发生施工升降机钢丝绳断裂，造成1人死亡。
24	2011年12月19日	某在建工地发生升降机坠落事故，造成3人死亡。

这些事故统计，不是权威的统计，但它反映了如下问题：

1、事故统计不全面。目前有关部门的事故统计是不完整的，表中的有些事故在有关部门的统计中未能反映出，暴露出我国事故统计方面的缺陷。比如，未发生伤亡的事故是否属于生产安全事故的统计范围？这牵涉到事故上报统计的目的问题。

2、事故原因的技术分析不公开。据有关人士分析，这些事故中有许多事故原因非常相似，但若在网上查找这些事故原因的技术分析报告几乎是不可能的。目前，几乎所有的事故技术分析报告不详。

3、事故责任分析不规范。这些事故中除少部分引起社会关注的事故外，绝大多数事故的责任追究是不明确的，在网上包括一些政府网站上难以查到。就是极个别的事故有处罚通知，一是程序上有问题，如先处罚再听证；二是责任追究随意性大，如相关单位和个人“各打五十大板”；三是责任分析不透彻、理由不充分，被处罚的单位和个人“不知云里雾里”的，有的只能被迫承担；四是部分事故调查调分析者专业水平不能满足要求，几乎不承担任何责任，这和事故分析不公开有相当大的关联。

4、事故防范措施不明确或不到位。这些事故处理报告中的防范措施都是操作人员未持证上岗、资质管理问题以及安全生产责任制不到位等相似的问题，很难见针对本起事故所制定的措施。

5、事故案例教育不全面或不深入。这些事故发生后，除社会关注的事故开展一些运动式的大检查外，几乎没有专项教育的内容，不能在事故案例教育上下功夫，甚至事故有关单位都不知道事故的究竟原因是什么，为何承担起责任。

以上问题，不仅仅是施工升降机事故调查处理的问题，它也是我国目前事故调查处理方面的通病。这些通病的存在造成了我国不少同类型的事故重复发生，这是我国生产安全事故难以遏制的重要原因之一。

二、事故调查处理通病问题的原因分析

之所以出现事故调查处理的通病，笔者认为主要存在以下三个方面的问题：

1、事故调查的目的不明确。事故调查的目的究竟是什么？这是目前几乎被忽视的问题。有的人认为，事故调查的目的就是要追究责任人。实际上，事故调查的最终目的就是要防止同类事故的重复发生。这一简单明了的道理已经被扭曲。所以，我们在事故调查处理上所看到的就是查处责任人，只要追出几个责任人处理一下事故调查也就结束了。

2、未能坚持事故处理的“四不放过原则”。只要对照事故处理的“四不放过原则”，就不难发现目前许多事故处理方面的问题。首先是事故原因分析不清楚不放过，许多事故没有完整的技术分析报告或技术分析报告未建立在科学的基础上，经不起推敲和质询；其次是事故防范措施不到位不放过，没有针对性的措施，事故发生后只是泛泛而谈，所以事故后没有改进或改进不大，或过不了多长时间同样的问题又出现了；三是没受教育不放过，事故发生后没有针对性的教育，当事人和相关人员都不知道事故的原因，如何谈得上教育；四是责任人不追究不放过，实际上我们在追究责任人方面看起来是动真格的，只是“各打五十大板”，或该打板子的人没有被打，这样的责任追究起不到警示的效果。

3、事故等级划分和认定、上报统计的管理规定存在问题。目前事故等级划分的方法上不存在大的问题，重要的问题是出在为何划分上。目前划分事故的等级的目的似乎就是为了追究责任。为了追究责任或为了所谓的“政绩”或为了避免被追究责任，在事故上报和统计分析上就技术性地“统计数字”，难以反映事故的真实性和安全生产管理现状。

此外，目前事故调查的方式也存在不合理的地方，在建设工程生产安全事故调查处理中，建设行政主管部门处在被动的位置上，甚至也作为被调查对象，这样很不利于建设系统处理生产安全事故“四不放过原则”的落实。

总之，如果生产安全事故的调查处理的目的不明确，不能以“防止同类事故重复发生”为根本目的，不能真实有效地落实“四不放过原则”，那么生产安全事故的重复发生就难以避免。

三、有关事故原因的技术分析重要性的探讨

“四不放过原则”的重要原则是事故原因不明不放过，它是由事故调查处理的目的所决定的。事故原因不明，后续的防范措施、教育措施以及责任追究三项原则就是一句空话，就达不到事故处理的根本目的。

事故原因的分析，关键是事故原因的技术分析。国外对事故的分析有较严格的规定，处理事故一切以事故分析为依据。如，日本的事故分析研究大致分四个阶段：1）事实资料的收集（Fact finding，人员资料、工程资料、管理资料、事故发生过程资料），2）事故发生原因的分析（Problem finding，直接原因），3）深层次管理原因的分析（Finding of fundamental problems，间接原因），4）事故预防措施的制定（Study of counter-measures andaction plan，预防事故的重复发生）。有时，为了彻底搞清事故原因，甚至不按正常的事故调查时间表仓促地处理调查报告，而是实事求是地延长时间，真正查清事故。如，1989年9月13日，美国皮洛煤炭公司威廉车站煤矿爆炸事故，造成10人死亡。经过近3年的事故调查、死亡事故特别调查，随后又经过美国地区法院长达3年艰难诉讼和审判，案件一直拖到1996年才算告一段落；1998年6月3日，德国高铁发生了一场特大铁路事故：一列高铁列车行驶到埃舍德的一座路桥时冲出轨道，撞上路桥，造成101人死亡，88人受伤。整个调查审判过程历时5年，直至2003年才彻底结束；2005年4月25日，日本JR福知山线脱线事故，7节车厢中前5节出轨，其中最前面两节撞上铁路旁边的住宅大楼，107人死亡，轻重伤549人。在历经2年多的反复调查取证后，日本运输安全委员会在2007年6月拿出了最后的报告书；2009年的法航空难事故调查，法国民航部门最近表示“将在明年正式公布” 事故的最终调查报告，但此前，事故的初步报告已提前公布过好几份。

相比而言，我国对事故情况的分析研究还有很大欠缺，遇到重大事故时，迫于社会舆论，匆忙中出具事故调查报告，急于处理事故相关人员，往往从调查到下结论所花时间都有限的，更多时间是花在对相关人员责任的认定上。针对我国“7·23”动车事故，温家宝总理指出“要给人民真诚负责任的交代”，这里的“真诚负责任”，不仅是事故调查本身，同时也应是调查过程与公众之间充分透明互动意义上的。调查结果经得起考验、具备足够公信力，充分甚至有些漫长的时间过程必不可少。“7·23”动车事故调查几经周折，最终延长时间，出具了一份较详细的调查报告，这在我国事故调查史上是不多见的。

参考如上事例，让我们有了更深地思考。在事故调查阶段，要对事故原因进行深层剖析，而需要用时间的多少要根据调查情况、事故的复杂程度来决定。追究责任人，也要在认真、科学地分析事故的基础上再决定如何处理责任人。

综上所述，我国生产安全事故调查处理方面还存在很多问题，我们必须要以科学发展观的理念改变目前我国生产安全事故调查处理的方式方法。

【结束语】

由于技术原因、管理原因、设备故障、环境变化等各种因素，事故一直在发生，然而同类型事故的再次发生是通过努力可以避免的。事故处理部门对事故的调查不仅确定发生了什么，也应确定事故是怎样发生和为什么会发生。多用些时间对事故情况进行调查，严谨科学地论证分析，阶段性对社会大众公布调查进展，从事故调查中得到的信息能防止类似和更大的事故发生，特定类型或相同原因的事故重复发生表明该领域需要专门的措施进行重点预防。最终，在事故调查报告中都应有具体分析和体现，并向社会公众公布。事故的处理应以预防为目的，而不只是为了追究责任，也只有在了解引发事故的真正原因后，确定的责任才是最公平。

任何重大事故的调查，不仅是一个简单查找事实的过程，在很大程度上，也是一个严肃严谨的科学探索求证的过程，为了确保这种严肃严谨，便不能不去搜集各种海量的原始数据、信息、资料，并逐一进行认真乃至繁琐的分析论证，而所有这一切，都需要大量时间，并且常常还是事前难以精确预测的时间。阶段性地向社会通报调查进展，也许比急于出具的一份冗长的责任人处理结果更能让社会公众接受。

参考资料：

[1]中华人民共和国行政处罚法．1996—10-1

[2]事故救援善后的决策程序．半月谈．2011—16

[3]梁广炽．美国OSHA怎样调查事故．现代职业安全

[4]吴晓宇．日本建筑安全管理分析研究．中国建筑安全网

[5]彭成．美国煤矿事故调查与处理程序．中国煤炭