51页的调查报告：体育馆屋顶为何被压垮

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去年的夏天曾经有一个让很多人震惊和悲痛的事件 —— 7月23日，齐齐哈尔第三十四中体育馆在雨中坍塌，造成了11名孩子的死亡，7人受伤。随后，在8月14日，国务院安委会发布重大事故查处挂牌督办通知书。根据《重大事故查处挂牌督办办法》的内容，“省级人民政府应当自接到挂牌督办通知之日起60日内完成督办事项”，所以到了2个月后，迟迟没有等到调查报告的我，其实不满是越攒越多的。还好，虽迟但到。昨天媒体报道了黑龙江省应急管理厅发布《齐齐哈尔第三十四中学校“7·23”重大坍塌事故调查报告》，虽然这个新闻在微博上很快就没什么热度（可能是因为网络属金鱼的），但我觉得，这还是应该跟大家聊聊的。如果想看报告全文，可以在黑龙江省应急管理厅官网上下载：http://yjgl.hlj.gov.cn/yjgl/c104120/202402/c00_31709108.shtml
报告正文一共51页，包括对于事故发生的原因和经过，责任的划分，以及相关责任人的处理、教训和整改建议。


在事故原因的调查方面，我读完之后觉得报告还是很认真和详尽的，涉及到了众多的单位和责任人，的确需要很多工作，报告对原因的分析也有足够的证据，我个人对参与调查的各部门工作人员表示感谢，谢谢他们的努力工作。根据报告，调查认定事故的直接原因是：屋面多次维修改造大量增加荷载、 屋面堆放珍珠岩及因珍珠岩堆放造成雨水滞留不断增加荷载，综合作用下网架结构严重超载、变形，导致屋顶瞬间坍塌。我们都知道的内容，是因为当时旁边工地施工，违规将珍珠岩堆在房顶上，下雨后吸水变重，引发了屋顶坍塌。但在报告中展示了事故的更深层次原因，雨水只是最后一根稻草。在过去多次维修改造中，尤其是2017年的维修，违反要求，没有拆除原先结构，直接在上方增加新的保温层、防水层，导致屋顶载荷大幅度增加。而6年之后，因为违规堆放的珍珠岩，加上吸收了大量雨水，最终压垮了屋顶，带走了11个年轻的生命。

在1997年新建的时候，屋面荷载为2.31kN/㎡，第一次维修增加了0.43，第二次增加了0.03，第三次增加了2.02，堆放珍珠岩增加了0.61，下雨又增加了1.00，这个时候发生了坍塌。我把荷载的变化做了个曲线，如报告的结论，此次事故的主要问题是2017年的维修以及2023年施工两次的违规问题。而2017年增加的荷载甚至超过了2023年珍珠岩+雨水。

报告还提到了一些间接原因，包括：建设单位擅自开工，管理缺失，组织虚假竣工验收；施工单位违法出借资质，实际项目经理没有执业资格，违法分包给不具备资质的个人，未按设计图纸施工；监理单位发现了违法行为但不制止，伪造监理记录；和监管部门失责等等。

此外，在调查中，还发现了其他问题，尤其是在2023年综合楼项目招投标过程中有违法行为（2023年 10 月31日，龙沙区委副书记、区长曲文珣因插手干预项目招投标并收受钱款涉嫌受贿犯罪， 被齐齐哈尔市纪委监委立案审查调查并采取留置措施）。

而根据上述的调查结果，报告中归纳了各方面的责任：学校、2017年和2023年的施工方、监理方、设计方，区、市教育局，住建部门，城管部门，区政府、党委，市政府。这些企业、单位或机关，都在此次事故中负有或多或少的责任。

而在报告中对有关责任人员的处理意见部分，一共涉及到53人：

有2名不予追究责任的人员，是2017年改造工程的实际项目经理和实际技术负责人，分别在2021年和2019年已经因病死亡。

有6人已被司法机关采取强制措施，主要是2023年综合楼项目，也就是违规在体育馆屋顶堆珍珠岩导致坍塌的相关责任人。

有5人被建议移送司法机关处理。2人是是2023年综合楼项目的负责人，另3人是2017年改造工程的法人、施工负责人和监理工程师。

有33名公职人员被建议给予党内严重警告、政务撤职、专业技术岗位等级降级等不同处分。

有7人被建议给予罚款、吊销安全生产考核合格证书等行政处罚。

其中龙沙区委副书记、区长曲文珣因插手干预项目招投标并收受钱款涉嫌受贿犯罪，已经在去年被纪委监委立案审查调查。

学校的主要负责人中，党总支书记被开除党籍、开除公职，其他4人受到降级、警告等处分。而其他被警告、降级的人员包括：龙沙区教育局、区住房和城乡建设局、区城市管理综合执法局、齐齐哈尔市教育局、市住房和城乡建设局、龙沙区人民政府、区党委、齐齐哈尔市人民政府的相关负责人员。

而相对于这些具体责任人的处理，我看完报告一直在想的，则是另外一个问题：

从调查报告的责任认定，其实我们能看出来，这起重大的安全事故，不是什么突发事件，也不是什么偶然事故。三十四中体育馆在暴雨中坍塌，背后的原因其实是长期、多次，事关层层多个单位的违法、违规、失责行为，在这样的积累下，问题最终因为一次的大雨而爆发。或许，报告中涉及到的50多名责任人，但凡其中有某些人，或者哪怕有一个人能坚持自己的原则，能本着良心做事，不违法违规。是不是最终的悲剧就不会出现？我知道，他们每个人，在违规违法的时候，应该都没想过自己的所作所为会有如此可怕的后果，可能只是觉得：不过是走个过场、不过是借个证、不过是盖个章、不过是通融一下、不过是少个环节......能出多大事？！或许其中一个人，几个人的违规操作，的确不会造成可怕的后果，但当着几十人中的每个人都是这样想，每个人都对自己该尽的责任“通融一下”，最终一次次看似没什么问题的小问题累积下来，就如同三十四中的体育馆，最终在大雨中坍塌。
千里之堤，毁于一个个的小蚁穴。更让我关注的，是我们身边是不是还有问题，一直在积累，只是还没有遇到最终的“大雨”。